Publix y una empresa de atención médica que brinda terapia para niños autistas están enfrascados en una batalla legal multimillonaria por facturas médicas impagas correspondientes a los hijos de trabajadores de Publix.
ABA Cares demandó al supermercado de Florida el 25 de agosto en nombre de 10 empleados de Publix cuyos hijos han sido diagnosticados con trastorno del espectro autista. Su demanda, presentada en el condado de Broward, afirma que Publix se ha negado a pagar las facturas médicas desde octubre, a pesar de haber preautorizado las sesiones de terapia a través de su plan de seguro médico autofinanciado.
Publix contraatacó demandando al proveedor de salud en un tribunal federal, acusándolo de un esquema para defraudar a su plan de salud por 15 millones de dólares. En lugar de cobrar a los pacientes su parte del costo de la terapia, la demanda afirma que no lo hizo y compensó el ingreso cobrando de más a Publix.
Los niños, incluido uno del condado de Pasco, no son nombrados en las demandas. Tienen entre 4 y 17 años.
El trastorno del espectro autista afecta la forma en que las personas ven e interactúan con los demás y puede derivar en agresividad, tendencia a huir y autolesiones. No tiene cura, pero una terapia llamada análisis conductual aplicado, que enseña habilidades de afrontamiento, es uno de los estándares de atención aceptados.
ABA Cares, que opera en el estado como ABA Centers of Florida, ha seguido tratando a niños asegurados a través de Publix mientras intenta negociar con la compañía, dijo el director ejecutivo Jason Barker. Proporciona terapia para el autismo en 12 estados y Puerto Rico.
Mientras tanto, Publix ha seguido preautorizando terapia para el autismo con ABA Cares tan recientemente como el mes pasado, dijo Barker. La situación ha generado incertidumbre y ansiedad en las familias.
“Su mayor preocupación es perder los servicios y qué sucederá con su hijo”, dijo Barker.
Los funcionarios de Publix dijeron que no sería apropiado comentar sobre un litigio en curso, pero remitieron a un reportero de Tampa Bay Times a su contrademanda, que presentó un día después de ser demandado.
La jueza federal Kathryn Kimball Mizelle la desestimó al considerar que la demanda de 27 páginas de Publix era una “plegaria escopeta” inadmisible, compuesta en gran parte de “alegaciones fácticas irrelevantes y conclusiones legales.”
La cadena de supermercados respondió tarde el jueves con una demanda enmendada de 221 páginas que incluye pruebas de lo que describió como facturación fraudulenta. Acusa a ABA Cares de haber presentado solicitudes duplicadas de pago por la misma sesión de terapia y de facturar por servicios que nunca se realizaron o que no están cubiertos por el plan de salud de Publix.
Dado que ABA Cares es un proveedor fuera de la red, los empleados de Publix serían responsables del 40 % del costo del tratamiento hasta alcanzar su máximo de desembolso personal. Pero el proveedor de terapia no recaudó pagos de algunos padres a pesar de que su facturación indicaba lo contrario, afirma la demanda.
Un ejemplo menciona a un miembro asegurado para quien el plan de salud de Publix recibió 180 reclamaciones individuales en 2023 por un total de 800.000 dólares.
La facturación presentada por ABA Cares hizo parecer que el miembro había cumplido con su deducible de 1.000 dólares y su máximo de 7.000 dólares de desembolso personal, según la demanda. Pero el miembro o su padre indicaron a Publix que no habían pagado “ni un dólar de copago o coseguro.”
Publix pagó al menos 5,8 millones de dólares a ABA Cares en un período de dos años hasta octubre de 2024 antes de que se detectara la “facturación fraudulenta”, según su demanda.
Cuando se le preguntó el viernes sobre las acusaciones de Publix, un portavoz de ABA Cares proporcionó la siguiente declaración:
“Nuestra primera prioridad es el bienestar de los niños y familias que dependen de nuestros servicios. Aunque creemos que las acusaciones carecen de fundamento y que nuestras operaciones cumplen plenamente con todas las leyes aplicables, estamos comprometidos a trabajar hacia una resolución constructiva con Publix que sea en el mejor interés de los niños a quienes servimos, y ABA Centers se abstiene de hacer declaraciones públicas adicionales en este momento.”
Los planes de seguro autofinanciados como el de Publix se han vuelto más populares desde la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible en 2010. Permite a las empresas evitar pagar una prima fija a una compañía de seguros, pero significa asumir el riesgo de cubrir toda la parte de los gastos médicos de los empleados y sus dependientes.
Alrededor de 1 de cada 31 niños en EE. UU. había sido diagnosticado con autismo a los 8 años, según un estudio de 2022 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Es tres veces más común en los niños que en las niñas.
Síntomas como dificultades para comunicarse suelen aparecer antes de los tres años y varían de leves a graves.
El análisis conductual aplicado, la terapia que ofrece ABA Centers, es considerado una práctica de referencia basada en evidencia por el Cirujano General de EE. UU. y por la Asociación Estadounidense de Psicología.
La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que los niños con trastorno del espectro autista reciban intervenciones tempranas basadas en evidencia, como el análisis conductual aplicado. Los legisladores de Florida aprobaron en 2008 una ley que obliga a las compañías de seguros a incluir esta terapia y otros tratamientos para el autismo en su cobertura.
Puede ser costosa ya que requiere tiempo intensivo uno a uno con los niños. No es inusual que los terapeutas acompañen a los niños fuera del hogar para trabajar con ellos en su conducta en lugares como un parque, el cine o donde suelen presentar comportamientos negativos.
Un terapeuta de ABA certificado por la junta puede costar 120 dólares por hora, según un informe de 2023 de Autism Parenting Magazine.
ABA Cares es miembro del Council of Autism Service Providers, una organización sin fines de lucro que representa a unos 430 proveedores de terapia. Su directora ejecutiva, Lorri Unumb, cuyo hijo fue diagnosticado con autismo antes de cumplir los 2 años, dijo que las compañías de seguros a menudo ponen reparos a las reclamaciones de terapia porque requieren intensa repetición con ensayos repetidos para que los niños adquieran las habilidades que necesitan para funcionar.
“Todavía existen dificultades crecientes entre los proveedores de seguros de salud para comprender (el análisis conductual aplicado) y saber cuándo las reclamaciones son legítimas o no”, dijo. “Vemos muchas disputas entre pagadores y proveedores.”
